脂質異常症
脂質異常症とはどんな病気？
脂質異常症とは、血液中の脂質成分（LDLコレステロール：悪玉コレステロール、HDLコレステロール：善玉コレステロール、TG：中性脂肪、トリグリセライド）の異常により、動脈硬化性疾患（冠動脈疾患、脳梗塞、末梢動脈疾患など）のリスクが上昇する病態です。以前は「高脂血症」と呼ばれていましたが、2007年以降の日本動脈硬化学会（JAS）ガイドラインで「脂質異常症」に名称変更され、低HDL-C血症もリスク因子として明確に位置づけられました。
血液中の中性脂肪やLDLコレステロール（悪玉コレステロール）が基準値よりも高すぎても、逆にHDLコレステロール（善玉コレステロール）の値が低すぎても、動脈硬化を引き起こすリスク因子になります。このため、脂質異常症は、心筋梗塞や脳梗塞など、動脈硬化によって発症する可能性のある血管系の疾患の引きがねとなるため、包括的管理が必要となります。
脂質異常症の原因
脂質異常症の多くは生活習慣によって起こります。多くは運動不足や偏った食事、肥満などが原因で成人以降に発症します。
① 原発性（遺伝性・家族性）
家族性高コレステロール血症（FH：LDL受容体遺伝子変異など）、家族性複合型高脂血症、家族性Ⅲ型高脂血症、原発性高カイロミクロン血症（I型・V型）など。FHヘテロ接合体はLDL-C受容体機能低下により肝臓でのLDL-Cクリアランスが障害されます。
② 体質的な要因
生まれながらの体質的な要因が関係することもあり、他の病気と関係なく発症するものを原発性脂質異常症といいます。遺伝子の異常が原因で血液中にコレステロールや中性脂肪が異常に増えてしまう病気に家族性高コレステロール血症などがあります。
③その他の疾患や薬の影響
他の疾患や服用している薬の影響で、血液中の脂質のバランスが悪くなることで脂質異常症を発症することがあります。これらを二次性（続発性）脂質異常症といいます。
二次性（続発性）脂質異常症には、糖尿病やその他の内分泌疾患（クッシング症候群・先端巨大症など）のほか、甲状腺機能低下症・肝胆道系疾患・腎臓病（ネフローゼ症候群）などが知られています。また、原因となる薬剤として、ステロイドホルモン、β遮断薬、経口避妊薬などが知られています。アルコールや喫煙も中性脂肪の上昇を来すことがあります。
脂質異常症の診断基準
脂質異常症の診断基準は以下の通りです。
動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版では、中性脂肪 (TG)の診断基準として随時（非空腹時）が追記されました。これまで、TGの評価は空腹時採血で行われていましたが、空腹時と随時とではTGの値に乖離があり、随時TGの方が心血管イベントの予測能が高いとする報告があること、実臨床では空腹時採血よりも随時採血の方が実施しやすいなどの理由から、随時TGの基準値が設定されたようです。随時TG 175mg/dL以上を高トリグリセライド血症となっています。
LDLコレステロールは従来通り140mg/dL以上、HDLコレステロールは40mg/dL未満が異常値となります。
脂質異常症の診断基準
- 血清LDLコレステロール値140 mg/dL以上
- 血清HDLコレステロール値40 mg/dL未満
- 血清トリグリセライド値150 mg/dL以上 (空腹時)、175 mg/dL以上 (随時)
脂質異常症の症状
脂質異常症は基本的に症状が現れないことが多いですが、高コレステロール血症では皮膚に特徴的な黄色腫を生じることがあります。また、眼球に角膜輪と呼ばれる白い輪がみられたり、高カイロミクロン血症による肝腫大がみられたりすることもあります。
脂質異常症をそのまま放置していると動脈硬化が進み、狭心症や心筋梗塞、脳梗塞などの疾患を起こしやすくなります。早期に症状を見つけるためには、定期的に健康診断などを受けることが大切です。
脂質異常症のリスク
日本では生活習慣の欧米化に伴い増加傾向にあります。CIRCS研究や吹田研究よりLDL-C 30 mg/dL上昇ごとに冠動脈疾患ハザード比が男性で1.3倍、女性で1.25倍に上昇することが報告されています。
また、LDL-コレステロール ≧ 140 mg/dLの人では、LDL-コレステロール 80 mg/dL未満と比較して、冠動脈疾患の発症リスクが冠動脈疾患で2.8倍、心筋梗塞で3.8倍とされます。
男性は若年者であってもLDL高値の放置は危険
過去の研究では、生涯に冠動脈疾患を発症する確率 (生涯リスク)は、45歳の男性のLDL-C 160mg/dL以上 (高値群)で47.2%、160mg/dL未満の群 (低値群)で10.7%と有意な差を認めました。それに対し女性では、高値群で10.2%、低値群で7.1%と有意差は見られませんでした。ちなみに75歳の男性では、44.5% vs 10.7%、女性では7.5% vs 6.4%と同様の結果でした。男性で若年であってもLDL-C高値の方は要注意です。
中性脂肪も冠動脈疾患の独立したリスク因子
冠動脈疾患の発症はLDL-C値の影響を除外しても、 TG (中性脂肪)≧ 150mg/dLで増加することが示されており、高TG血症は心血管疾患の独立したリスクファクターとされています。
血清TG値が高くなるほど心血管死亡リスクは増加することがわかっています。
健診では見つからない「食後の中性脂肪高値」のリスク
健康診断は空腹時に受けるのが一般的です。中性脂肪 (トリグリセライド)と血糖値は食事の影響を直接的に受けるためです。空腹時の高TG血症は心血管疾患の独立したリスク因子ですが、食後に高値になる「食後高脂血症」が、心筋梗塞や脳梗塞を引き起こす新たな危険因子であることが明らかになっています。食後高脂血症は、空腹状態で受ける健康診断では見つからないだけで、実はかなり多くの人に潜んでいる可能性があります。
上の図のようにTGが上昇するにつれて心血管や突然死のリスクが増加することがわかっています。中性脂肪の値は変動を伴いやすいため、定期的に評価することも大切です。
脂質異常症の治療
脂質異常症の治療は、生活習慣の改善（食事・運動）を中心とし、必要に応じて薬物療法を併用して数値の正常化を目指します。薬物療法の対象は高LDLコレステロールと高中性脂肪であり、低HDLコレステロールは直接的な治療の対象にはなりません。
治療目標値の設定では、「一次予防」と「二次予防」を区別して考える必要があります。一次予防は、疾患の発症を未然に防ぐことを目的とし、生活習慣の改善や健康教育、予防接種などが含まれます。一方、二次予防は、疾患の早期発見・早期治療を通じて重症化や合併症を防ぐことを目的とし、健康診断や定期検査などが該当します。一般的に、冠動脈疾患（狭心症や心筋梗塞など）や脳梗塞の既往がある方は二次予防の対象となり、それ以外の方は一次予防を目的とした治療が行われます。
STEP ①：脂質異常症治療のフローチャート
STEP ②：久山町スコアの算出
STEP ③：リスク群ごとに脂質管理を行う
① 生活習慣の改善
生活習慣の改善は脂質異常症治療の基本です。禁煙、食生活の内容を見直し、過食をやめること、過度な飲酒を控えること、またウォーキングや水泳、ラジオ体操などの有酸素運動を取り入れることは脂質コントロールを行う上でとても重要です。
② 薬物療法
生活習慣の改善だけで目標の達成が難しい場合、薬物治療を考慮します。
脂質異常症の薬物治療のポイント
- 冠動脈疾患の既往がある場合は、二次予防の治療介入を行う。
- 冠動脈疾患の既往がない場合は、糖尿病、慢性腎臓病、非心原性脳梗塞、末梢動脈疾患の既往に応じて、高リスク群として生活習慣改善を含めた治療介入を行う。
- いずれも満たさない場合は、久山町スコアを計算し、低リスク、中リスク、高リスクに分類する。
- それぞれのリスク毎に応じた目標値を参考にし、生活習慣の改善、また必要に応じて薬物療法を開始する。
コレステロールを下げる薬
① スタチン (HMG-CoA還元酵素阻害薬)
- コレステロールの合成を抑制し、LDLコレステロールを20～60％低下させる。
- 中性脂肪も軽度低下する。
- 血管壁に蓄積するプラーク (粥種)の退縮効果も期待できる。
- 脂質異常症治療の中心的役割を果たす。動脈硬化予防に最も推奨される。
② 小腸コレステロールトランスポーター阻害薬 (エゼチミブ)
- 小腸でのコレステロール吸収を抑制。
- 抑制スタチンとの併用でさらなる効果が期待できる。
③ PCSK9阻害薬
- LDLコレステロールを50～60％低下させる。
- 高リスク患者（家族性高コレステロール血症など）やスタチン不耐症患者に使用。
中性脂肪を下げる薬
① フィブラート系薬剤（フェノフィブラート、ベザフィブラート）
- 中性脂肪を30～50％低下させる。
- 2型糖尿病予防効果を有する。
- スタチンとの併用で横紋筋融解症のリスクが増大。
②オメガ3-脂肪酸製剤（EPA/DHA製剤）
中性脂肪を20～50％低下させる。
③ 選択的PARαモジュレーター (ペマフィブラート)
- 従来のフィブラートと比較して強力なTG低下効果を有する。
- HDLコレステロールの増加にも寄与する。
まとめ
脂質異常症の治療には、薬物療法と生活習慣改善のどちらも重要です。
- 治療薬の種類と特徴を理解し、医師と相談して最適な薬を選択する
- 正しい服用方法を守り、副作用に注意する
- バランスの取れた食事と適度な運動に心がける
- 定期的な検査で経過を観察する
適切な治療と生活習慣の改善を継続することで、脂質異常症を効果的に管理し、心血管疾患のリスクを低減することができます。健康診断を定期的に受け、早期発見・早期治療を心がけましょう。