心臓弁膜症
心臓弁膜症とは
心臓には右心房・右心室・左心房・左心室の4つの部屋があります。右心房は全身を巡った血液が戻ってくる部屋で、右心房に流れ込んだ血液は、右心室を経て肺動脈に送り出されます。肺で酸素と二酸化炭素が交換され、綺麗になった血液は、肺静脈を介して左心房に戻り、左心室を経て大動脈に流れていきます。左心室は大動脈につながっており、全身に血流を送る役割を持ちます。
心臓弁膜症とは、これら4つに分かれた心臓の部屋を区切る役割を持つ「弁」に異常が生じて、正常に機能しなくなる疾患のことです。右心房と右心室を隔てる弁を「三尖弁」、右心室と肺動脈を隔てる弁を「肺動脈弁」、左心房と左心室を隔てる弁を「僧帽弁」、左心室と大動脈を隔てる弁を「大動脈弁」といいます。これらの弁は、血液が流れるときのみに開いて、流れ終わると血液の逆流を防ぐために閉じます。しかし、加齢などが原因となって弁の機能が低下すると、開閉ができなくなり、心臓弁膜症を発症します。
心臓弁膜症を発症すると心臓に過度な負担がかかりやすくなるため、心臓の機能が低下することで心不全を引き起こし、全身にさまざまな症状を引き起こすようになります。
弁膜症の原因
心臓弁膜症の原因は様々ですが、加齢性変化、心筋梗塞、心房細動、感染症などが代表的です。以前はリウマチ熱の後遺症が大きな原因となっていましたが、現在は、抗生剤の普及により、ほとんど見ることはなくなりました。また、原因を特定できないことも多くあります。生まれつき心臓に奇形があり、心臓弁膜症を発症することもあります。
弁の組織に変性が生じることで、弁が硬くなり十分に開かなくなったり、弁が閉じなくなります。初めはあまり症状が出ませんが、心臓弁膜症が進行するにつれて、心臓に負担がかかり、心不全を引き起こします。
心臓弁膜症の分類
一般的に、弁が狭くなって血液が通りにくい状態を「狭窄症」、弁が閉じなくなり、血液の逆流を生じた状態を「閉鎖不全症」もしくは「逆流症」といいます。大動脈弁狭窄症、大動脈弁閉鎖不全症、僧帽弁狭窄症、僧帽弁閉鎖不全症、三尖弁閉鎖不全症が主な心臓弁膜症として挙げられます。
心臓弁膜症の症状
それぞれの心臓弁膜症により、症状の程度や進行スピードは異なりますが、心臓に過剰な負担が加わり続けるため、心不全の状態を引き起こします。その結果、息切れ、呼吸苦、むくみなどの症状を認めます。
大動脈弁狭窄症は、心臓の出口となる大動脈弁が開きづらくなるので、全身への血液供給が不安定になります。その結果、狭心症状や心不全症状の他に、失神をきたすことがあります。
また、弁膜症があることで、感染性心内膜炎をきたしやすくなります。血液内に侵入した細菌が弁に付着して繁殖し、弁破壊を起こします。急激に弁破壊が進行すると、重症心不全が引き起こされ、死に至ることがあります。
心臓弁膜症の検査
心電図
心臓弁膜症と関連する不整脈の有無や心肥大の評価を行います。胸部レントゲン
心臓の大きさや心不全の状態を評価します。心臓超音波検査 (心エコー検査)
心臓弁膜症の診断で、最も有用性の高い検査です。弁逆流や狭窄の有無と重症度、心臓の器質的・機能的異常がわかります。また、ドブタミン (カテコラミン)を負荷して、弁膜症の重症度を評価することがあります。経食道心エコー検査
通常の心エコー検査は胸の壁 (経胸壁)に当てて検査しますが、食道にエコープローブを挿入することで、より詳細に弁の評価を行うことができます。心臓CT検査
弁やその周りの石灰化、冠動脈の血流評価ができます。心臓カテーテル検査
弁膜症の重症度や血液循環の状態が評価できます。大動脈弁狭窄症 (AS)
大動脈弁狭窄症は、大動脈弁の開口部が硬くなり開きづらくなることで、左心室から大動脈への血流が制限されてしまう疾患です。狭くなった弁の開口部から大動脈へ血液を送り出すときに、左心室にかかる負担が大きくなるため、左心室の筋肉が厚くなります。これを心肥大といいます。絶えず筋肉トレーニングを続けているイメージです。肥厚した心筋はより多くの血液を必要としますが、狭窄症により冠動脈への血流も低下するため、息切れや胸の圧迫感などの狭心症状が出現します。脳への血流も低下するため失神します。
長期的に心臓の筋肉に負担がかかり続けた結果、心臓の筋肉は障害され、やがてポンプ機能が低下していきます。その過程で心不全を来します。また、大動脈弁狭窄症は「ぽっくり病」とも呼ばれ、突然死に至る場合があります。心臓弁膜症の中で、最も注意を要する疾患といえます。加齢とともに弁が硬化するため、高齢者で見られることが多いのも特徴です。
内科的治療は、心不全の加療です。利尿剤などにより心臓への負担を軽減し、心不全の悪化防止を試みますが、根本的な解決ではないため、治療に限界があります。
大動脈弁狭窄症による何らかの症状がある場合（特に狭心症、失神、運動時の息切れ）、または左心室機能が低下し始めた場合は、重症度に応じて、外科的に大動脈弁置換術 (AVR)を行います。
しかし高齢者では、外科手術は体への負担が大きくリスクが高いです。2013年頃から経カテーテル大動脈弁置換術 (TAVI)が行われるようになり、高齢者でも弁治療を行うことができるようになりました。TAVIの治療成績は、総じて薬物療法より優れており、外科的な心臓弁置換術と同等といわれています。
大動脈弁閉鎖不全症 (AR)
大動脈弁閉鎖不全症は、大動脈弁が完全に閉じなくなることで、大動脈から左心室に血液が逆流してしまう疾患です。弁が十分に閉まらないことで起きる血液の逆流により、左心室内の血液の量が増加し、心臓内の血圧が上昇します。その結果、心臓にかかる負荷が増加します。これを補うため、心室の筋肉の層が厚くなり (心肥大)、さらに心室の内腔も大きくなります (心拡大)。この代償作用にもかかわらず、最終的には心臓が全身に必要な量の血液を供給できなくなり、心不全に至ります。
大動脈弁閉鎖不全症は、重症になっても症状がない場合があります。慢性的な経過が悪化していくとなかなか気づかれません。長期間、心臓に負担がかかり続けた結果、その代償が破綻すると、心臓の機能が低下し心不全の増悪をきたし、いよいよ症状を自覚するようになります。聴診や胸部レントゲン検査にて、できる限り早期に異常を察知し、心臓超音波検査 (心エコー)で精査することが望まれます。
大動脈弁狭窄症と同様に、内科的治療は心不全の加療です。利尿剤などにより心臓への負担を軽減し、心不全の悪化防止を試みますが、根本的な解決ではないため、治療に限界があります。重症度に応じて、外科的に大動脈弁形成術や大動脈弁置換術を行います。
僧帽弁狭窄症 (MS)
僧帽弁は左心房と左心室の間の弁です。僧帽弁が開くことで左心房の血液は左心室へ流れます。左心室が収縮して血液を大動脈に送り出す際には、僧帽弁が閉じて左心房への血液の逆流を防ぎます。僧帽弁狭窄症では、僧帽弁の開口部が硬くなり開きづらくなることで、そこを通る血流量が減少します。心臓から送りだされる血液量が減少することと、心房細動をきたすことが大きな問題点です。左心房内の血液量と血圧が増加し、左心房が拡大します。拡大した左心房は、不規則に拍動し始めて心房細動をきたします。脳卒中や他の臓器の損傷を引き起こす可能性があり注意が必要です。僧帽弁狭窄症の主な原因はリウマチ熱ですが、年々減少しており、それに伴い僧帽弁狭窄症と診断する頻度も減少しました。しかしながら、高率に心房細動を認めますので、聴診で疑われた際は、心臓超音波検査 (心エコー)で診断・評価することが重要です。
僧帽弁狭窄症の重症度は、心臓超音波検査を用いて行います。治療は以下の3つがあります。
① 内科的治療
内服薬にて、心臓の負担の軽減を試みます。また心房細動に対して、抗凝固療法、不整脈コントロール (リズムコントロール、レートコントロール)、カテーテルアブレーション治療を行います (詳細につきましては心房細動の項をご参照ください)。② 経皮的僧帽弁交連裂開術 (PTMC)
進行した僧帽弁狭窄症では、カテーテルを用いて、硬化した弁をバルーン拡張する経皮的僧帽弁交連裂開術 (PTMC)を行います。③ 外科的手術
PTMCでの治療が困難な場合、直視下交連切開術 (OMC)あるいは僧帽弁置換術 (MVR)を行います。僧帽弁に著明な石灰化・繊維化・高度な弁下部癒合を認める場合にはMVRの適応となります。人工弁には機械弁と生体弁がありますが、高齢者、若年女性、易出血性疾患患者などでなければ機械弁の使用が一般的です。70歳以上の症例では構造的劣化が低いことが報告されており、生体弁のいい適応であると考えられています。
僧帽弁閉鎖不全症 (MR)
僧帽弁は左心房と左心室の間の弁です。僧帽弁が開くことで左心房の血液は左心室へ流れます。左心室が収縮して血液を大動脈に送り出す際には、僧帽弁が閉じて左心房への血液の逆流を防ぎます。僧帽弁閉鎖不全症では、何かしらかの原因で僧帽弁が完全に閉じなくなり、左心室の血液が左心房へ逆流してしまう疾患です。
僧帽弁閉鎖不全症には、一次性 (器質性)と二次性 (機能性)があります。一次性の主な原因は加齢に伴う弁の変性です。二次性は、僧帽弁自体の異常ではなく、左心房や左心室の拡大に伴い引き起こされます。MR全体の7, 8割を占めます。主な原因は、高血圧、心房細動、心筋症、心筋梗塞です。また、狭窄症と同様に、左心房の負荷を増加させてしまうため、心房細動を引き起こします。僧帽弁閉鎖不全症と心房細動は、相互に悪循環を引き起こすため、切っても切れない関係といえます。また心筋梗塞や感染性心内膜炎により急速に重症化する場合 (急性MR)は、命の危険があります。早急な診断と対応が必要です。
僧帽弁閉鎖不全症も、進行とともに心不全をきたします。息切れや体のむくみが主な症状です。また心房細動を併発すると、動悸や胸の不快感を認めます。聴診や胸部レントゲン異常があった場合は疑われますので、心臓超音波検査 (心エコー)で精査を行います。
重症度に応じて内科的治療を行います。心不全に対し利尿薬や心臓保護薬にて、心臓の負担を軽減することはできますが、根本的に僧帽弁を修復するわけではありません。心不全コントロールが困難な場合は、外科的に僧帽弁形成術 (MVP)や僧帽弁置換術 (MVR)を行います。
また二次性 (機能性)MRに対し、カテーテルを用いたクリッピング治療 (MitraClip)が可能です。心房細動に伴うMRの患者さんの多くは高齢者で、外科的手術はリスクを伴います。内科的治療での心不全コントロールが難しい場合に、このクリッピング治療は非常に有用な治療です。
三尖弁閉鎖不全症
三尖弁は右心房と右心室の間の弁です。三尖弁が開くことで右心房から右心室に血液が流れ込み、右心室が収縮して血液を肺に送り出す際には、三尖弁が閉じて右心房への血液の逆流を防ぎます。三尖弁閉鎖不全症では、何かしらかの原因で三尖弁が完全に閉じなくなり、右心室の血液が右心房へ逆流してしまう疾患です。
三尖弁閉鎖不全症の主な原因は、心房細動、肺疾患 (肺気腫、慢性閉塞性肺疾患)と左心系の疾患です。心房細動は僧帽弁閉鎖不全症と同様に、心房拡大に伴い、三尖弁閉鎖不全症も引き起こします。また、右心室の先にある肺血管や左心系の血圧が上昇することで右心室に負荷がかかり、逆流をきたします。稀ではありますが、ペースメーカー等のリード線、感染性心内膜炎、先天性心疾患が原因となり生じることもあります。
初めの段階では、あまり症状を自覚することはありませんが、逆流が進行し、浮腫や胸水の貯留があれば、息切れ、倦怠感、食欲不振などの症状が出現します。
診断には心臓超音波検査 (心エコー)が有用です。三尖弁閉鎖不全症は、軽度のものは若年者でもみられることがありますが、僧帽弁閉鎖不全症と同様に進行した際は、薬物加療 (利尿剤等)を行います。三尖弁を修復または置換する手術は、三尖弁の逆流が重度であるか、あるいは他の心臓弁手術（僧帽弁置換術など）の必要がない限り、行われることは稀です。
弁置換術
変形したり硬くなった心臓弁を修復する手術には、弁形成術と人工弁置換術があります。弁形成術では、本人の弁を用いてそのまま修復するのに対して、人工弁置換術では、新たに人工弁へ置き換えます。僧帽弁や大動脈弁で行われることが多い手術です。
弁置換術では、はじめに問題となる弁を切り取り、次に残った部分の縁と人工弁を糸で縫い合わせていきます。手術は人工心肺装置を使い、心臓を止めた状態で行います。
人工弁には金属などでできた機械弁と、ブタの大動脈弁やウシの心膜などでできた生体弁があります。機械弁を使うと、血栓をサラサラにする薬 (ワーファリン)を生涯飲み続ける必要があります。そのため、血液の病気や肝機能障害などで抗血栓薬を飲むのが困難なときや、妊娠を希望する女性は、生体弁を第一に考えます。ただ、生体弁は劣化しやすく、壊れてしまったら再手術を受けなければならないため、患者さんの年齢が比較的若い場合は機械弁を使うことが多くなります。